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◆お客様情報
パスポート通りにご記入下さい。＊は必ずご記入ください。
	氏名（英語表記）＊
	氏名（日本語）＊
	生年月日＊	西暦年月日生まれ
	性別＊	男女
	国籍(英語表記）＊	例：JAPANESE

	パスポート番号＊
	パスポートの発行日＊	年月日
	パスポートの有効期限＊	年月日

	ビザはすでに取得済みですか？＊	はい　いいえ
	→「はい」の場合、該当するビザ＊	学生ビザ観光ビザワーキングホリデービザその他
	→「いいえ」の場合、これから申請するビザ＊	学生ビザ観光ビザワーキングホリデービザその他
	ビザに関する備考

	現在の居住国＊	例：日本

	パソコンメールアドレス＊
	→確認用パソコンメールアドレス＊
	携帯メールアドレス

	携帯電話番号＊
	固定電話番号

	郵便番号＊
	日本の住所　(日本語)＊
	日本の住所　(フリガナ)＊

	※もしお分かりの場合オーストラリアの住所
	オーストラリアの電話番号


◆学校について
・1校の場合は、1つの項目のみご記入ください。　・2校以上（一般英語と専門学校など）の場合は、項目を分けてご記入ください。（例は一般英語＋ＡＣＮＴの場合）　・同じ学校で2コース以上（一般英語とケンブリッジ検定など）の場合は、項目を分けてご記入ください。　・最大就学週数について、ワーキングホリデービザは17週間、観光ビザは12週間となります。　　学生ビザについては上限はありません。

	①学校名(ローマ字）＊	例：SELC
	コース名＊	例：一般英語、IELTS対策、ケンブリッジ検定など
	コース開始日＊	年月日　　例：2010年1月3日
	コース期間＊	例：25週間

	②学校名(ローマ字）	例：ACNT
	コース名	例： Advanced Diploma of Natural Beauty and Spa Therapy
	コース開始日	年月日　　例：2010年7月12日
	コース期間	例：1年間

	③学校名(ローマ字）
	コース名
	コース開始日	年月日
	コース期間



◆滞在先について
	ホームステイ＊	希望する希望しない

	希望する場合のみ＊、以下ご記入ください。
	ホームステイ開始日	例：2010年1月1日
	宿泊期間	例：4週間　※最低4週間～
	ホームステイのタイプ	学校手配ＶＩＰホームステイ

	「学校手配」の方のみ、以下ご記入ください。　ＶＩＰホームステイをご希望の場合、別途お申込み書をお送り致します。
	何かアレルギーはありますか？＊	はい　いいえ
	→「はい」の場合、詳細
	子供がいてもよいですか？＊	はい　いいえ
	ペットがいてもよいですか？＊	はい　いいえ
	タバコは吸われますか？＊	はい　いいえ
	健康面で伝えておくべきこと＊
	趣味は何ですか？
	ホームステイ先へのリクエスト（あくまでもリクエストであり、 100％の保証はありません）	例：インターネット環境が整っていること。フレンドリーな家庭。



	◆その他
	空港ピックアップ＊	希望する　希望しない
	海外旅行傷害保険の無料資料＊	希望する　希望しない
	弊社格安サポートパック＊	希望する　希望しない　　　※ワーキングホリデー、観光ビザの方が対象
	このサイトを知ったきっかけ



	◆留学業約款
	次へ進む前に、「留学業約款」　を必ずお読みいただき、ご了解の上、ご同意をお願い致します。　お申込者が未成年の場合は、合わせて保護者の方の署名が必要となります。（別途、署名用紙をお送り致します。）　学校の規約に関しては、各学校の規約を別途お送りさせていただきます。　　「私は、契約約款を理解した上で、 ICN オーストラリア留学情報館に、留学手続き代行を依頼します。」
	留学業約款について＊	同意する　同意しない

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