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◆お客様情報
 パスポート通りにご記入下さい。 は必ずご記入ください。
  氏名(英語表記)  
氏名(日本語)   
生年月日 西暦 日生まれ
性別
国籍(英語表記) 例:JAPANESE
パスポート番号  
パスポートの発行日
パスポートの有効期限
ビザはすでに取得済みですか? はい  いいえ
 →「はい」の場合、該当するビザ 学生ビザ 観光ビザ ワーキングホリデービザ その他
 →「いいえ」の場合、
これから申請するビザ
学生ビザ 観光ビザ ワーキングホリデービザ その他
ビザに関する備考
現在の居住国   例:日本
パソコンメールアドレス
→確認用パソコンメールアドレス
携帯メールアドレス
携帯電話番号
固定電話番号
郵便番号
日本の住所 (日本語)
日本の住所 (フリガナ)
※もしお分かりの場合
オーストラリアの住所 
オーストラリアの電話番号

緊急連絡先(お名前/続柄)

 続柄
緊急連絡先(住所)
緊急連絡先(電話番号)
緊急連絡先(Email)
 

◆学校について
 ・1校の場合は、1つの項目のみご記入ください。
 ・2校以上(一般英語と専門学校など)の場合は、項目を分けてご記入ください。(例は一般英語+ACNTの場合)
 ・同じ学校で2コース以上(一般英語とケンブリッジ検定など)の場合は、項目を分けてご記入ください。
 ・最大就学週数について、ワーキングホリデービザは17週間、観光ビザは12週間となります。
   学生ビザについては上限はありません。
 
  ヽ惺嗣(ローマ字) 例:SELC
コース名
例:一般英語、IELTS対策、ケンブリッジ検定など
コース開始日 日   例:2010年1月3日
コース期間 例:25週間
備考
 
  学校名(ローマ字)
例:ACNT
 
コース名
例: Advanced Diploma of Natural Beauty and Spa Therapy
 
コース開始日 日   例:2010年7月12日  
コース期間 例:1年間  
備考  
       
  3惺嗣(ローマ字)
 
コース名  
コース開始日 日    
コース期間  
備考  
 
◆最終学歴 (専門学校/大学進学の場合)
  学校名
 
  コース名
 
  期間
年間
月 入学/ 月 卒業)
 
  備考

 
 
滞在先について
  ホームステイ
希望する 希望しない
 
  希望する場合のみ、以下ご記入ください。  
  入居希望日   例:2013年10月12日  
退去希望日   例:2013年11月2日
滞在期間
 例:4週間
ホームステイご希望などの詳細
何かアレルギーはありますか?
はい   いいえ
   →「はい」の場合、詳細
 
  子供がいてもよいですか?
はい   いいえ
 
  ペットがいてもよいですか?
はい   いいえ
 
  タバコは吸われますか?
はい   いいえ
 
 
※オーストラリアの家庭では、基本室内は全面禁煙となります。
 
  健康面で伝えておくべきこと

 
  趣味は何ですか?
 
  備考
(リクエストやその他伝えておきたいこと等ございましたらこちらにご記入ください。 尚、リクエストへの100%の保証はありません )
 
例:インターネット環境が整っていること。フレンドリーな家庭。
 
     
 

学生寮(シェアアコモデーション)

希望する 希望しない
 
  希望する場合のみ、以下ご記入ください。  
  入居希望日   例:2013年10月12日  
  退去希望日   例:2013年11月2日  
  滞在期間
 例:4週間
 
  備考
(リクエストやその他伝えておきたいこと等ございましたらこちらにご記入ください。 尚、リクエストへの100%の保証はありません )
 
 
   
   
   
   
 
ご到着フライト詳細について
  ※未定の方は、未定とご記入ください。  
  最終目的地ご到着日   例:2013年11月2日  
  ご到着時刻   例:午前10時15分  
  ご到着空港
例:シドニーキングスフォードスミス空港ターミナル1
 
フライト便名   例:AB123
航空会社   例:Jetstar
※乗り継ぎのある方は以下の欄もご記入お願い致します。
乗り継ぎ経由地
例:ケアンズ
  経由地へのご到着日   例:2013年11月2日  
  経由地へのご到着時刻   例:午前7時15分  
  フライト便名   例:AB125  
  航空会社   例:Jetstar  
 
空港お出迎え(ピックアップのみ)
  ※シェアアコモデーションをお申込の方は必須となります。  
  空港ピックアップの有無 希望する   希望しない  
 
その他
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希望する   希望しない
 
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希望する   希望しない   ※ワーキングホリデー、観光ビザの方が対象
 
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  次へ進む前に、「留学業約款」 を必ずお読みいただき、ご了解の上、ご同意をお願い致します 。
 お申込者が未成年の場合は、合わせて保護者の方の署名が必要となります。 (別途、署名用紙をお送り致します。)
  学校の規約に関しては、各学校の規約を別途お送りさせていただきます。
 
  「私は、契約約款を理解した上で、 ICN オーストラリア留学情報館に、留学手続き代行を依頼します。」  
 
 
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